各位嘉宾大家好！感谢兰波总的邀请来进行《医养结合与老年长期照护的中国思考》主题演讲！
今天我们谈论医养结合的问题，回顾下从2013年至今四年多，我们到底做对了哪些事，做错了哪些事，哪些是有答案的，哪些是没有答案的，哪些是还在探寻的，首先我希望借这次峰会跟大家分享下who（世界卫生组织）关于养老的新观点和看法。
今年7月10-12号，我参加了who组织的长照会议，这是国家卫计委推荐参加，我是十一位专家之一，有23个国家和地区成员共六个小组，一起探讨2015年世界卫生组织发布《健康老龄化报告》后的具体落实情况。在这个会上我向大会作了15分钟的主题报告来介绍中国的医养结合。我们现在提医养结合和老年长期照护，有许多观点需要改变，许多提法需要纠正，所以需要大家来共同探讨。首先大家可以看到深蓝色是全球60岁以上老龄人口超过30%的国家，到本世纪中叶这个地球不再年轻，世界上绝大多数国家进入人口老龄化，而重度人口老龄化的区域和国家也包括了中国。
这个会议提出了很多新的观点。第一个观点，人口老龄化的问题已远远超过数字，比如中国不只是2.3亿老年人的问题。这类人群最大的一个特点，或者说我们现在重点要讨论的问题，不是拿2.3亿人说事，第一个要讨论的就是这个群体多样性的问题。它就是个多样性的群体。第二，讨论社会对此群体的不公平问题，这点毋庸置疑，无论我们说多么的尊老爱老，内心还是觉得是个弱势群体。第三，关于老年人社会行为重塑。老年人年龄大了，社会参与度、社会价值到底是什么？第四，关于新的健康观点来看人口老龄化，现在的70岁将是未来的60岁。那么需要我们重新去思考人口老龄化。
第二个观点，对于这样的群体到底是投资还是消费？这个群体究竟是社会的负担，还是能对经济产生的积极作用？我们从投资的角度，给这个群体足够的投入，包括长照体系、卫生、终身学习、环境等，那么从老人自身来看，他将获得健康、知识、能力，以及长时间处于功能稳定的状态，那么他给社会的回馈将是消费增加、创新创业、文化贡献和社会融入的贡献，这种贡献已经远远超出我们所想象的负面影响。
第三个观点，每一个人的人生需要重新规划，从解放初的人均寿命50岁到现在的80岁，再往后人均寿命可能延长到90岁乃至100岁，是不是延长的年龄段一定要放在老年期？我们可以想象，如果放在老年期，那么一个人年轻的时间段很少，人生的一半时间都是老年期，这是有问题的。人的一生首先是受教育阶段，然后是40年的工作阶段，然后进入退休，退休之后有一段时间是活力的灿烂阶段，然后进入功能衰弱，直至失能，最后走向生命的终结。那么人为什么要这样划分阶段，为什么要有退休概念？人的一生应该重新规划，从出生，除了学习阶段或包括学习阶段一直到终老，都应该把学习、生活、工作融为一体，而不是清晰的划定界限。如果我们这样思考的话，人的生命应该这样规划，每一个阶段都是学习-工作-娱乐，就没有突然退休的问题和退休综合症，也没有突然被社会抛弃的感觉。所以在这样的背景下，我们对我们养老产业和养老服务业的发展提出新的命题，什么样的年龄阶段做什么样的安排，将影响产品和服务。
2015年世界卫生组织全球报告将“健康老龄化”定义为发展和维护行动能力，使老年人处于良好状况。推出了人的内生能力和行动能力两个概念。人的内生能力是由基因决定的，是不是来自于长寿家族，你的遗传基因到底怎么样，这个不是绝对的，并不是说不可以固化和改变的。人的外生行动能力很简单，是通过各种外部环境和社会资源的支持和支撑，让你能尽快生活在社会中。我们所说的“养老服务”，无论叫什么名字，无论创造多少概念，它要完成的使命只有2点。我们在座的各位总有一天会走向失能，走向衰弱，我们做养老服务最核心的问题就是首先要固化你的内生能力、同时通过外部环境的打造提升行动能力。这是养老最本质的东西。无论全球各个国家叫它什么，定义是什么，它的本质就是这样。所以我们所有的产品是不是围绕这个理念来设计，是我们要思考的问题。
世界卫生组织2015年的报告提出的全球优先采取的五项行动，包括国家对人口老龄化的承诺，对所有老年人的服务体系，对失能老人的照护体系，对友好环境的打造，以及对老年服务的监测和评估。那么中国的国家承诺是我们做了很多国家战略规划，从《健康中国“2030”》开始，是对全球的承诺，也是对中国人民的承诺。在这样的承诺下，总理提出来2020年健康产业达到8万亿，到2030年翻一倍到16万亿。
我们现在每天讨论的健康、养老、康复，事实上我们应该非常清晰，这个产业的界定是一个大的概念。首先我们谈的大健康产业针对的是13亿人。大健康产业全球有十种发展模式，在这里因为时间关系我没办法展开，每一种模式都清晰的界定了它的产业内涵、产业业态、产业链的相互关系以及产业的商业模式和盈利模式，那么第二个层面是2.3亿老年人的问题，叫医养结合或养老服务。那么再往下是4000万失能人群的问题，是老年长期照护。这3个不同的圈涵盖的是不同的业态，不同的客户定位，不同的产品，不同的服务，不同的市场营销模式。
在这种背景下，我们讨论医养结合。首先医养结合是中国创造的，全世界没有医养结合这个词，国际交流也不懂医养结合是什么，只懂long-term aged care。中国人的特点是老者多病，病依赖于“医”，“医”是刚需，我们是长寿文化；而西方的文化是品质文化，独立为上，尊严为上，只要有尊严，哪怕活的短也认，而我们的观点是只要能活着，活着是硬道理。这个概念决定了我们对“医”这件事看的格外重要，格外迫切。所以过去3年，我们的医养结合就是这样理解的，养老必须要建医院，建了很多医院。其结果怎样，各位都很清楚。后来发现郊外大盘建医院效果并不好，老人入住率很低。我们经过4年摸索，创造出了很多医养结合不同的细分模式，比如说医院带养老院，医养结合，养老院对接医院，养医结合，康复医院对接养老院，康养结合，专业护理机构对接养老院，护养结合，临终关怀的终养结合，线上线下的居家护理结合，大型养老综合社区的“医养康护疗健终”一体化的泰康模式，从摇篮到天堂。就养老机构办医疗这件事，也出现了很多不同的形式。首先必须获得医疗机构许可，之后才可以办医务室、护理院、门诊部等，机构外社区可以成立独立于机构外的独立护理站，这种护理主要做的是居家和社区护理。
我们的医养结合经过4年多的探索，确实创造出了很多中国特色的模式，这些模式其实带给我们很重要的思考，就是医疗和养老的属性和观念是不是一致？我们创造了这么多模式，我们的问题真的解决了吗？当一个人从医院出来后，他面对的选择是直接回家，在这中间缺少了一个桥梁，术后照护机构、专业护理院、康复中心、失智照护中心、社区卫生中心的缺，也就是说他怎么回家，回家后家人或保姆照顾。事实上，即便我们谈了那么多的医养结合，并没有解决一个很重要的问题是我们的观念，当一个人走出医院，他已经从一个被病人变成被照护者，也就是说随着服务场所、人员、内容、方式的转换，他已经由病人转变成长照对象，由医院转为社区家庭，由治疗转为生活照料，由被动转为主动。我们实际讨论的问题，不管是叫医养结合还是叫什么，最重要的问题，我们强调我们需要的是服务的连续性、专业性、可持续性。这个问题是根本，要续接上而不是所有重新建一遍，养老院重新建医院，医院重新建养老院，为什么要重复做这样的资源配置呢？我们真正需要的配置是要把它连接起来，端口要对接，这是医养结合和老年长期照护最本质、最关键的点。
医养结合的“医”与医院的“医”是不一样的，医院的“医”是常态化，针对所有人群，没有别的选择，被动的，短期的。而医养结合的“医”是灭火器，没有它不行，但它真正的使用率有多高，大家非常清楚。其实老年人，尤其高龄老人，急性医疗的需求并不突出。那么医养结合护理与医院护理的目标也不一样，一个是以疾病为目标，一个是以生活能力为目标，看他残余功能生活能力adl能力保留的怎样。第三个，医养结合的“康”指的是，退行性疾病的训练、普通生活的训练和认知康复训练，这是最重要的，而医院的康是术后病后的医疗导向训练，这是完全不一样的。养，在养老是养心，安度晚年，在医院是养病，焦虑快回家。时间周期上也差的很远。没有人会把医院当成家，所以我们说老年长期照护的基本特征，首先是那些非医性，没有医疗价值的疾病才转为长期照护对象，其次是阶段性，来回进出医院没关系，即使这样折腾，也比在医院长期占床位，耗费大量昂贵医疗资源要划得来。还有就是它的持续性，因为它是持续衰弱，必须长期关注。最重要的是有尊严的独立生活，所以，这是我们所谓的老年长期照护所要达到的维持现有功能稳定、减少痛苦增加舒适度、减少恐惧增加安全感等，它四位一体的生活照护、康复护理、心理照护、临终关怀，都没有办法严格分开。
所以医养结合针对的是所有60岁以上的老年人，长期照护针对的失能、半失能、失智的人群，医养结合的服务资源主要靠医院和养老院，长期照护主要靠康复、护理和社工。医养结合的工作模式是医生护士和护理员，长期照护是团队合作加个案管理。医养结合的工作重心是健康管理和急性救治，长期照护的工作重心是慢病管理、康复护理和残余功能维护。医养结合花的是医保和个人支付，长期照护花的是长照险和个人支付。所以这是完全不同的两个领域。
我们大家知道台湾在长照方面是做的最好的，长照10年，从2007年到2016年，失能覆盖率从2.3%提高到36.2%,提高了15.7倍。即便这样,台湾还有60%失能的人没有进入到长照领域。所以，从2017年台湾开始进行了新十年的长照2.0版本，服务从8项增加到17项，提供了便捷支付体系。最重要的核心领域是从2.0开始构建社区整合照护模式。什么是社区整合照护模式？他并没有说医院整合照护模式，也没说养老整合照护模式，而谈的是社区。首先一个观点，通过10年台湾总结出的经验，老人不要等到失能后再谈照护问题，所以在2.0版本首先向前延伸到预防保健、活力老化、延缓失能、健康促进，加大了这个版块，减少失能率的发生，向后延长了在宅照顾、多元服务、便利交通和生活支援。真正失能的人，经过10年的摸索，台湾做出了abc三级服务网络的构建。a级是区域和城市中心的，b级是小区域的，c级是社区站，在这样的框架下，他的承担也是分级的。我们可以想象，在任何一个区域，所有失能人群都涵盖在里面，它的长照网络由40%提高到60%,或者更高。整个长照服务领域的构建是在社区长照管理中心。当失能家属有需求的时候，先登记、评估、转介、轮候、配置资源，当服务资源不能满足的时候增加配置，到实在不能满足的时候去护理院和医院，最后政府对服务质量进行评价和购买。这是台湾、新加坡、韩国、包括日本最通用的模式。这种以家庭照护为主，以社区和机构照护为支撑的照护模式也是全球共识的模式。
对中国现阶段来讲，我们最重要的是要解决20、30后的问题，20、30后父母是多子女的一代，不是独生子女的一代，他们有很多子女，所以这个阶段的照护应该以家庭照护的支持和支撑为主。中国的照护市场规模非常大，残疾人8500万，纯粹卧床老人1200万，失智症超过1000万，每年脑卒中200万，平均护理周期2年，人均年护理费用6-8万，这是个万亿市场，千亿销售，百亿利润的庞大照护产业。那么这样一个照护产业，需要有独立的部门，独立的立法，独立的钱的支付体系，独立的机构，独立的照护团队。我们现在在体制构建上还差的很远。
那么大家说医养难结合，首先是因为一个归医学范畴，一个归民政社会学范畴，而它恰恰是两者中间的部分，全球解决方案就是要把各个部分的长照功能分出来，从卫计、民政、人社分出来，建立一个国家长照中心，独立解决问题，统一标准统一机制统一体制。当然不同标准下，我们的价值观和方法论在现实中看到有非常大的差距。卫计委想到的问题是有限的医疗资源顾得上养老吗？民政想做医疗，是刚需，但医疗不归民政管。人社想的是越少花钱越好，医保负担重。所以由于部门利益的关系，或者价值观和方法论的不同，我们的医养结合进行得很难。第二个问题整合照护缺乏。最缺的不是碎片化的照护，而是整合照护，如果不整合，所有的服务就是碎片化的。第三个是团队的问题，我们现在的团队是分割的，如护士要不要做护理员的工作？护理员在没有护士的情况下要不要做？有一部分护士工作做了是违法，不做的话能不能看着老人不管？我们大部分养老院都养不了那么多的专业护士，这样的职业融合和界定是没有解决问题的。
国务院办公厅独立发文——52号文件，只提“老年人照顾服务”，包括政府、社会、家庭的责任。过去的文件都是国务院办公厅转发各部委的文件，这次是独立发文。所以不要炒概念，我们最核心的问题还是“老年人照顾服务”。只需要想问题怎么解决。
紧接着又独立发文——55号文件，关于“医保支付”的问题，包括支付边界、支付方式、支付项目，未来分清到底是花医保还是长照险的钱，国家财政能否支撑是个非常大的问题。
为什么长照险只有极少数国家出台，台湾至今没有推出长照险，长照险最重要的问题是代际可持续。这个窟窿谁能补上？所以我个人坚决反对中国急忙推出长照险，宁可暂时先推长照补贴，目前不可做长照险。因为应该基于服务体系的成熟、评估精准的前提下，才构建支付体系。没有之前的两个基础，怎么付、付给谁、付多少？十年以后每小时的照护成本有多高？如果我们不知道的话做这件事是有风险的。
那么，我们相信未来中国是社会保险和商业保险并行的格局，因为单纯的社保没办法支撑整个社会的养老。中国2.3亿老年人的问题可以越来越清晰的分级简化：1.9亿老人是活力、亚健康、慢病人群；4000万是真正需要别人帮助的失能、半失能和失智人群。每一部分都有产业和事业之分。事业部分是政府应该做的，产业部分是企业应该做的。未来长期照护是一个庞大的产业，长期照护的产业化势不可挡。美国最大的护理运营商——knd、居家护理服务商——apria healthcare group、居家照护服务商——home instead senior care、康复运营商——rehabcare、临终关怀运营商——vitas等，都是产业化的结果。
所以，我认为中国有必要思考是否需要建立长期照护保险，如果要建立长期照护保险，需要构建九大基本原则。第一，缩小范围。聚焦失能，80岁前“无战事”，跳广场舞的老人归属于正常群体，平均入住养老机构的老人年龄为82岁，着重关注失能、失智、空巢、独居、高龄等老人。第二，降低成本。空巢、独居、高龄老人养老问题通过“社区支持”解决，失能、失智、中重度老人养老问题通过“进养老机构”解决，当中重度失能老人每天照护时间超过八小时，机构照护的成本一定比在家照护的成本低，市场没有那么多上门康复师，所以机构照护是中重度失能老人的必然选择。第三，明确职责。政府建立长期管理中心，企业提供长期照护服务。第四，构建评估。评估是长期照护和长照险推出的必然条件，在评估体系还不成熟的情况下推出长照险就是最大的“坑”。第五，分层服务。只要失能就全部纳入，高中低端服务对应的相应的客群。第六，便捷支付。个人、家庭支付，线上、线下支付方式让养老支付更便捷。第七，保险介入。社会保险型长照险、职工健康险、商业长照险等介入。第八，独立管理。独立部门、独立机制体制，统一管理下的长照整合服务体系。第九，尽早立法。虽然立法具有滞后性，但长期照护的立法具有必要性，是未来的趋势和迫切的需求。
按照联合国的推估，中国养老产业在2011年才真正导入，要经过20多年的发展才进入成熟阶段，所以我们市场机会还很多。未来真正养老服务购买人群是62年到75年出生的人群，此类人群有3.66亿，是中国改革开放30年以来中产阶级的强大支撑。美国依靠46年到65年出生的7700万人群助推美国养老产业的发展。所以，我们现在的练兵是为了未来巨大的养老市场大发展。等到富人慢慢变老，尤其富人变成失能人群，我们的养老产业最终会大发展。
中国的养老发展必不可少的要经过这样的起步阶段，主要解决现在20后、30后和40后的刚需照护问题。到50后和60后的养老需要更高端的享受式服务，比如亲睦家现在做的针对的更多是未来的客户。未来到70后和80后可能进入到“机器人”时代，因为那个时候可能没有那么多劳动力。
最后说一句情怀的话，人人都会老，家家都有老人，我们父辈的生活没有那么高的要求，而我们以及我们的后辈，未来是需要有品质、有尊严的养老。所以中国医养结合与老年长期照护才刚刚开始，路还很长、很远，需要全社会的共同努力。谢谢大家！
